2008 yılı Rehberi


Amerikan Diyabet Birliği (ADA) tarafından 2008 yılı için bildirilmiş olan   Kanıta Dayalı Beslenme Prensipleri, Önerileri ve Uygulamaları
 
Diyabetin önlenmesinde ve tedavisinde TBT’de yer alması gereken kanıta dayalı beslenme prensipleri, önerileri ve uygulamaları aşağıda verilmiştir. Beslenme prensip ve önerilerinin, çeşitli klinik ve gözlemsel çalışmaların kanıtlarına göre 4 kategoride sınıflandırılmıştır: kuvvetli desteklenen kanıtlar (A), kısmen desteklenen kanıtlar(B), sınırlı sayıda desteklenen kanıtlar(C), uzman yorumu(E)

TBT’nin etkinliği için
● Pre-diyabetliler veya diyabetliler tedavi hedeflerini sağlayacak bireyselleştirilmiş TBT almalıdır ve bu tedavi en iyi bir diyetisyenden sağlanır. (B)
● Beslenme eğitimi bireysel ihtiyaçlara, değişime isteklilik durumuna ve değişimi yapabilme durumuna duyarlı olmalıdır. (E)

E
nerji dengesi, kilofazlalığı ve obezite için
● Kilosu fazla ve obez insüline dirençli bireylerde ılımlı ağırlık kaybı insüline direnci iyileştirebilir. Bu nedenle diyabetli veya diyabet riski olan fazla kilolu ve obez bireylerde ağırlık kaybı önerilir. (A)
● Ağırlık kaybı için hem düşük karbonhidratlı hem de düşük yağlı kalorisi sınırlandırılmış diyetler kısa dönemde (1 yıla kadar) etkili olabilir. (A)
● Düşük karbonhidratlı beslenenlerde lipid profili, renal fonksiyonlar ve protein tüketimi (nefropatili bireylerde) izlenmeli ve gerekli durumlarda hipoglisemi tedavisi ayarlanmalıdır. (E)
● Fiziksel aktivite ve davranış modifikasyonu ağırlık kaybı programlarının önemli parçasıdır. (B)
● Ağırlık kaybına yönelik ilaçlar Tip 2 diyabetli obez ve kilo fazlalığı olan bireylerin tedavisinde göz önüne alınabilir ve yaşam tarzı değişiklikleri ile kombine edildiğinde %5–10 ağırlık kaybı sağlanmasında yardımcı olabilir. (B)
● Cerrahi müdahale Tip 2 diyabetli ve BMI ≥35 kg/m2 bazı bireyler için dikkate alınabilir ve glisemik kontrolü iyileştirebilir ancak uzun sürede faydaları ve riskleri araştırılmalıdır. (B)
Diyabetin önlenmesi için
● Tip 2 diyabet riski olan bireylerde yapılandırılmış yaşam tarzı değişikliğine odaklı programlar (%7 ağırlık kaybı ve 150 dak./hafta düzenli fiziksel aktivite sağlayan) ile kalori alımını ve yağ tüketimini azaltmayı içeren beslenme ile ilişikli stratejiler diyabet gelişme riskini azaltabilir, bu nedenle önerilmelidir . (A)
● Tip 2 diyabet riski olan bireyler, her 1000 kalori için 14 g diyet posası tüketimi sağlayan ve toplam tahıl tüketiminin 1/3 ünü tam taneli tahıllardan oluşturan beslenme modeline teşvik  edilmelidir . (B)
● Düşük glisemik yüklü diyetlerin diyabet riskini arttırdığı bilgisi kesin kabul görmemiş olmakla birlikte posadan ve diğer önemli besin öğelerinden zengin düşük glisemik indeksli besinlerin tüketimi desteklenebilir. (E)
● Gözlemsel çalışmalar ılımlı alkol alımının diyabet riskini azaltabileceğini bildirmekle birlikte eldeki bulgular diyabet riski olan bireylere alkol tüketimini önermeyi desteklememektedir. (B)
● Tip 1 diyabetin önlenmesine yönelik beslenme önerisi yoktur. (E)
● Gençlerde Tip 2 diyabetin önlenmesine yönelik spesifik bir öneri olmamakla birlikte yetişkinlerdeki etkili olan tedavi yaklaşımı uygulanabilir ve ayrıca normal büyüme ve gelişme için besin gereksinimi sağlanmalıdır. (E)  
Diyabet kontrolü için
Diyabet yönetiminde karbonhidratlar
● İyi bir sağlık için sebze, tam taneli tahıllar, kurubaklagiller ve düşük yağlı sütden gelen karbonhidratları içeren diyet modeli desteklenir. (B)
● Karbonhidrat sayımı, değişim listeleri veya deneyime bağlı değerlendirme ile karbonhidrat tüketiminin izlenmesi, glisemik kontrolün sağlanmasında temel stratejidir. (A)
● Tek başına toplam karbonhidrat tüketimi dikkate alındığında glisemik indeks ve glisemik yükün de değerlendirilmesi gözlendiğinden daha fazla ılımlı ek fayda sağlayabilir. (B)
● Sukroz içeren yiyecekler öğün planında diğer karbonhidratlarla yer değiştirebilir veya eğer öğüne ekleniyor ise insülin veya diğer glukoz düşürücü ilaçlarla kontrol edilmelidir. Aşırı enerji alımından sakınan bir bakım önemlidir.(A)
 ● Genel poülasyona için olduğu gibi diyabetli bireyler de posa içeren çeşitli yiyecekleri tüketmeye teşvik edilmelidir. Diyabetli bireylere diyabetli olmayanlardan daha fazla posa tüketmesini önermeyi gerektirecek kanıtlar yetersizdir. (B)
● Şeker alkoller ve besin değeri olmayan tatlandırıcılar FDA tarafından belirtilen günlük alım sınırları içinde tüketildiği zaman güvenilirdir. (A)
Diyabet yönetiminde yağlar
● Doymuş yağı total kalorinin ≤7% olacak şekilde sınırlanır. (A)
● Trans yağ tüketimi çok aza indirgenmelidir. (E)
● Diyabetli bireylerde total kolesterol alımı <200 mg/gün olmalıdır. (E)
● n-3 çoklu doymamış yağ asitlerini sağlayan taze balık tüketimi haftada 2 veya daha fazla porsiyon olmalıdır (kızartılmış balık filetosu dışında). (B)
Diyabet yönetiminde proteinler
Renal fonksiyonlar normal ise, diyabetli bireylere günlük enerjinin %15-20’sinin proteinlerden karşılanması yönünde verilen genel öneriyi modifiye etmeye gerek yoktur. (E)
● Tip 2 diyabetlilerde protein tüketimi plazma glukoz konsantrasyonunu artırmadan insülin yanıtını arttırabilir. Bu nedenle akut hipogliseminin tedavisinde veya gece hipoglisemilerinde protein kullanılmamalıdır. (A)
● Yüksek proteinli diyetler ağırlık kaybını sağlamada bir method olarak önerilmez. Diyabet ve komplikasyonlarının tedavisinde alınan kalorinin %20’sinden fazlasını proteinlerin oluşturmasının uzun dönemli etkisi bilinmemektedir. Bu tip diyetler kısa dönemde ağırlık kaybı sağlayabilir ve glisemik kontrolü iyileştirebilir ancak bu faydalarını uzun dönemde sağladığı saptanmamıştır ve diyabetli bireylerde böbrek fonksiyonlarına uzun dönemli etkisi bilinmemektedir . (E)
Diyabet yönetiminde alkol
●Eğer diyabetli bir yetişkin alkol kullanımını tercih ediyor ise günlük tüketim kadınlar için günde bir veya daha az alkollü içki, erkekler için günde iki veya daha az alkollü içki olarak sınırlandırılmalıdır. (E)
●İnsülin veya insülin sekretagoglarını kullanan bireylerde nokturnal hipoglisemi riskini azaltmak için alkol besin ile alınmalıdır. (E)
●Diyabetli bireylerde ılımlı alkol tüketimi tek başına glukoz ve insulin konsantrasyonunu akut olarak etkilemez fakat karbonhidrat katılan alkoller (karışım içkiler) kan glukozunu yükseltebilir. (B)
Diyabet yönetiminde mikronutrientler
●Genel popülasyonla karşılaştırıldığında eğer temel bir vitamin, mineral yetersizliği yok ise diyabetli bireylerde vitamin ve mineral takviyesinin faydaları ile ilişkili açık kanıtlar yoktur.(A)
●Kanıtların yetersizliği ve uzun dönemdeki güvenirliği ile ilişikili kaygılar nedeni ile vitamin E , vitamin C, karoten gibi antioksidanların rutin takviyesi önerilmez. (A)
● Obez veya diyabetli bireylerde krom takviyesi,  faydaları açıkça gösterilmemiş olduğundan önerilmez. ( E)
 
Tip 1 diyabetlide beslenme
● Tip 1 diyabetlilerde insülin tedavisi bireyin beslenme ve fiziksel aktivite modeli ile bütünleştirilmelidir . (E) 
●Enjeksiyon veya insülin pompası yolu ile hızlı etkili insülin kullananlar öğün ve ara öğün insülin dozlarını öğün veya ara öğünün karbonhidrat içeriğine göre yapmalıdır. (A)
●Karışım insülin kullanan bireyler, karbonhidrat tüketimini zaman ve miktar olarak günden güne benzer, uyumlu tutmalıdır. (C)
●Planlanmış egzersizlerde insülin dozları ayarlanabilir. Planlanmamış egzersizlerde ilave karbonhidrat ihtiyacı olabilir. (E)

T
ip 2 diyabetlide beslenme
●Tip 2 diyabetli bireyler enerji, doymuş ve trans yağ asidi, kolesterol ve sodyum alımını azaltan yaşam tarzı modifikasyonlarını uygulamak için  ve glisemi, dislipidemi ve kan basıncını iyileştiren fiziksel aktivite artışı için desteklenmelidir. (E)
●Plazma glukoz izlemi, besinlerin ve öğünlerin kan glukoz hedeflerini sağlamada yeterli olup olmadığını eğer ilaç ihtiyacı varsa TBT’ye kombine edilebileceğini belirlemede kullanılabilir. (E).

D
iyabetli gebe ve emziklilerde beslenme
●Gebelikte uygun ağırlık artışını sağlayan yeterli enerji alımı önerilir. Ağırlık kaybı önerilmez buna karşın obez veya fazla kilolu gestasyonel diyabetli (GDM) kadınlarda ılımlı enerji ve karbonhidrat kısıtlaması uygun olabilir. (E)
●Ketoasidozis nedeni ile oluşan ketonemiden veya açlık ketozisinden sakınmak gerekir. (C)
●GDM’de TBT uygun ağırlık artışı, normoglisemi,ve ketonların bulunmamasına odaklanmalıdır. (E)
●GDM, Tip 2 diyabet için risk faktörü olduğundan doğumdan sonra yaşam tarzı değişikliklerinin amacı vücut ağırlığını azaltmak ve fiziksel aktiviteyi artırmaktır.(A) 

İ
leri yaştaki yetişkin diyabetlilerde beslenme
●Obez, ileri yaştaki yetişkin diyabetliler ılımlı enerji kısıtlamasından ve fiziksel aktivite artışından faydalanabilirler. Enerji gereksinimi, aynı ağırlıktaki daha genç bireylerden daha az olabilir. (C)
●Özellikle enerji alımı azaltılan ileri yaştaki yetişkinlerde günlük multivitamin takviyesi uygun olabilir. (C)

D
iyabet komplikasyonlarının kontrolü ve tedavisi
Mikrovasküler komplikasyonlar
● Kronik Böbrek Hastalığının (KBH) erken dönemlerinde ve diyabetli bireylerde protein alımının 0.8-1 g/kg/gün’e indirilmesi ve KBH’nın geç dönemlerinde kg başına 0.8 g’a indirilmesi böbrek fonksiyon ölçümlerini( üriner albumin atımı, glomerüler filtrasyon hızı) iyileştirebilir ve önerilir.(B)
●Kardiyovasküler risk faktörlerini olumlu etkileyen TBT’nin retinopati, nefropati gibi mikrovasküler komplikasyonlar üzerindede olumlu etkisi olabilir. (C)

K
ardiovasküler riskin tedavisi ve yönetimi
●Anlamlı bir hipoglisemi olmaksızın hedef A1C mümkün olduğunca normal düzeylere yakın olmalıdır. (B)
● Kardiyovasküler hastalık (KVH) riski altındaki diyabetli hastalar için meyveler, sebzeler, tam taneli tahıllar ve kabuklu yemişlerden zengin beslenme riski azaltabilir. (C)
● Diyabetli ve semptomatik kalp yetmezliği olan hastalar için <2000 mg/gün sodyum alımı semptomları azaltabilir. (C)
●Normal veya yüksek tansiyonlu bireylerde sodyum tüketiminin azaltılması (2300 mg/gün) ile meyve, sebzeden zengin, düşük yağlı süt ürünlerini içeren beslenme tarzı kan basıncını düşürür. (C)
●Çoğu bireyde ılımlı miktarda ağırlık kaybı kan basıcını olumlu etkiler. (C)

H
ipoglisemi
●15-20 g glukoz alımı hipoglisemi için tercih edilen tedavidir, mamafi glukoz içeren karbonhidratın herhangi bir çeşidi kullanılabilir. (A)
●Hipoglisemi tedavisine yanıtın 10-20 dakika içinde görülmesi gerekir, plazma glukozu yaklaşık 60 dakika sonra test edilmelidir, ilave tedavi gerekebilir.(B)

A
kut hastalıklar
●Akut hastalıklar esnasında, insülin ve ağızdan alınan glukoz düşürücü ilaçlara devam edilmelidir. (A)
●Akut hastalıklar esnasında plazma glukozunun ve ketonların test edilmesi, yeterli miktarda sıvı ve karbonhidrat alınması önemlidir. (B)

A
kut sağlık bakımı yaklaşımı
●İnterdisipliner yaklaşım, TBT uygulaması, vaktinde diyabete spesifik çıkarımlar planlama hastanede yatış ve hastane sonrasında diyabetli bireyin bakımını iyileştirir (E)
●Hastaneler spesifik öğünlerin karbonhidrat içeriğinde uyum sağlayan diyabete spesifik öğün planlama sistemini dikkate almalıdır.(E)

U
zun dönemde bakım yaklaşımıı
●Uzun dönemli sağlık bakımı esnasında yaşlı diyabetli hastalarda diyetle ilişkili kısıtlamalar mazur gösterilemez. Miktar ve zaman olarak uyumlu karbonhidrat içeren düzenli menülerin servis edilmesi gereklidir. (C)
●İnterdisipliner bir ekip yaklaşımı tedaviye TBT nin integre olması için gereklidir.(E)
●’Konsantre şeker kullanmayın’, ‘şeker ilave etmeyin’ şeklindeki diyet önerilerini destekleyen kanıtlar yoktur. (E)
●Yataklı tedavi kurumlarında, yaşlılarda beslenememe muhtemeldir ve  ağırlık kaybı oluşturacak diyetler önerildiğinde dikkatli olmak gerekir (B)